Bethania Betances (Directora País de ONUSIDA) e Indiana Barinas (Encargada del Departamento de Igualdad de Género del Ministerio de Salud Pública)
La integración de políticas, programas y servicios de VIH y salud y derechos sexuales y reproductivos (SDSR) ha sido reconocida por décadas como una prioridad para responder efectivamente a la epidemia del VIH y las necesidades de las personas. Estudios a nivel mundial indican que esta integración tiene importantes beneficios socioeconómicos, individuales y para la salud pública. El VIH y otros problemas de SDSR comparten causas comunes, incluidas las normas de género, las múltiples desigualdades, la falta de acceso a servicios, la criminalización social de poblaciones en condición de vulnerabilidad, y la pobreza. Los programas integrados de VIH y SDSR que van más allá del enfoque biomédico, pueden mejorar el acceso y la utilización de servicios adaptados a distintos grupos de población. Asimismo, la integración puede aumentar la calidad de la atención, reducir la discriminación en los servicios de salud y las comunidades, la duplicación de esfuerzos y competencia por los recursos, así como, fortalecer la eficiencia y eficacia de los programas; y promover una mejor utilización de los escasos recursos humanos y financieros[1].
La República Dominicana se ha comprometido a poner fin a la epidemia de VIH, lograr la cobertura universal de salud y, por lo tanto, a desarrollar servicios integrados[2]. Sin embargo, para desmontar la verticalidad con la que funcionan los servicios de VIH y de SDRS en el país se requieren esfuerzos sistemáticos que sustenten la integración en las políticas públicas, el sistema de salud y otros sectores, el financiamiento, la coordinación, la gerencia, la provisión de servicios, así como el monitoreo y evaluación de los programas[3].
¿Por qué es urgente priorizar la integración de VIH y SDSR con enfoque de género e interseccionalidad en el país?
En el Diagnóstico de género de la respuesta nacional al VIH, coordinado por el Ministerio de Salud Pública y ONUSIDA, con el apoyo del Ministerio de la Mujer, el CONAVIHSIDA, la Alianza Solidaria para la Lucha contra el VIH y Sida y USAID, se ha identificado la necesidad de fortalecer la incorporación de componentes claves de SDSR en la implementación del Plan Nacional de Integración de los Servicios de VIH 2020-2024 y del Modelo integrado de atención en VIH desde las necesidades del usuario, comunidad y oferta de servicios clínicos para las poblaciones priorizadas[4]. A continuación, se presentan algunos resultados del Diagnóstico de género que evidencian la urgencia de avanzar hacia esta integración.
Preeminencia de un enfoque limitado de la salud, las necesidades y la SDSR.
Las mujeres en general, incluidas las que viven con VIH, necesitan servicios de SDSR desde la adolescencia y más allá de sus años de vida reproductiva, independiente de que tengan o no hijas (os); y aquellas que dan a luz necesitan servicios esenciales para proteger su salud. En la respuesta nacional al VIH, la SDSR de las mujeres todavía focalizan en la planificación familiar, algunas ITS y la prevención de la transmisión vertical, aun cuando se cuenta con evidencia que muestra que los vínculos entre el VIH y la SDSR involucran múltiples problemas y necesidades articuladas entre sí.
- Cánceres, VIH y otras ITS. La tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino (ajustada por edad por 100 mil habs) en el país es alrededor de cuatro puntos más alta que el promedio regional (las Américas, incluidos América Latina, el Caribe, Estados Unidos de América y Canadá), con cifras de 10.8 vs 7[5]. Aunque las mujeres con VIH tienen seis veces más probabilidades de desarrollar cáncer cervicouterino y la probabilidad de desarrollarlo a edad más temprana es mayor[6], este tema no ha sido priorizado en los programas de VIH en el país. Algunas de las poblaciones participantes en los grupos focales del Diagnóstico de Género reportaron que desconocen qué es el Virus del Papiloma Humano, a pesar de que esta ITS puede causar cáncer de cuello uterino y otros cánceres como el de vulva, vagina, pene o ano[7] comunes en las poblaciones afectadas por el VIH. En el 2020, el cáncer de mama fue el más frecuente (36%) entre los nuevos casos de cáncer en mujeres en el país[8] y estudios indican que las mujeres con VIH pueden tener entre 1,6 y 2,4 veces más probabilidades de presentar tumores más avanzados (estadio III/IV) y tener una peor supervivencia general frente a este cáncer en comparación con las mujeres sin VIH[9]. Igualmente, temas como la sexualidad placentera y la reproducción asistida no forman parte de la agenda de la integración de los servicios de VIH y SDSR.
- SSR y VIH en mujeres de edad avanzada. A pesar de que la mortalidad asociada al VIH ha disminuido significativamente en el país, las necesidades de SDSR vinculadas al aumento de la expectativa de vida en mujeres con VIH, han sido escasamente abordadas. Estudios sobre menopausia revelan que en mujeres con VIH se puede registrar un alto riesgo de síntomas somáticos, en las peri y posmenopáusicas, y de síntomas psicológicos y urogenitales en las posmenopáusicas[10]. Otras componentes de la SDSR como la reposición hormonal, los problemas sexuales vinculados a la artritis, diabetes, enfermedad cardíaca, depresión, histerectomía, mastectomía[11]; y la osteoporosis en función de la deficiencia de los esteroides ovarianos-[12], generalmente no se visualizan como problemas vinculados al VIH.
Número significativo de nuevos diagnósticos y limitadas estrategias de educación sexual e información sobre VIH.
En el 2020, el país registró una tasa de nuevos diagnósticos de VIH de 46 (por 100 mil habs), triplicando el promedio en la región de las Américas (15). En ese mismo año, las mujeres constituían el 51% del total de las personas con VIH en el país, y la tasa de mortalidad por VIH en mujeres (por 100 mil habs) fue 6 veces mayor que el promedio regional (17.7 vs 3) [13]. En contraste con este escenario epidemiológico, según las poblaciones participantes en los grupos focales y algunos de les informantes claves entrevistados, el país se enfrenta a un bajo nivel de conocimiento sobre múltiples aspectos del VIH, desde los modos de transmisión del virus, las maneras de prevenirlo, los síntomas, el tratamiento, las enfermedades oportunistas, entre otros. A esto se agregan las creencias erróneas sobre estos mismos temas en la población general, entre proveedores de servicios de salud, en las comunidades y entre las mismas personas que viven con VIH. En el país, el 38% de mujeres de 15-49 años conoce las dos formas de prevenir el VIH, y entre las de 15-24 años, el 32%[14], cifra inferior a la de mujeres jóvenes (15-24 años) de Panamá (37%), Argentina (40%) y Perú (75%)[15].
Necesidad de estrategias para abordar los determinantes sociales de la salud materna en el contexto del VIH.
En el año 2021 en el contexto de la pandemia por COVID-19, se registraron tasas de mortalidad materna (por 100 mil nacidos vivos) que oscilaron entre 139 en la región 0 (Metropolitana) y 300 en la región VII (Cibao Occidental). Comparando con los datos disponibles en las Américas, en el 2017 la razón de mortalidad materna estimada en el país fue 1.6 veces mayor que el promedio regional (95 vs 58) [16], esto a pesar de las altas coberturas de atención al embarazo y al parto. En el 2021, el porcentaje estimado de mujeres embarazadas que recibieron terapia antiretroviral para prevenir la transmisión madre-hijo del VIH fue apenas 71.7%, con una reducción de 11 puntos porcentuales en comparación con el año anterior[17]. Les participantes en los grupos focales del Diagnóstico de género mencionaron algunos factores sociales que afectan la SDSR, incluida la salud materna: a) discriminación hacia las mujeres con VIH en los servicios de salud, la familia y la comunidad, lo que les genera miedo de asistir a determinados servicios, b) alta movilidad geográfica de las mujeres de origen haitiano, c) requisitos para la oferta de anticonceptivos a mujeres menores de edad, por ejemplo, estar menstruando y asistir al centro de salud con una persona adulta, d) esterilización sin el consentimiento de la mujer con VIH, e) violencia por la pareja, comunitaria e institucional; y d) los altos niveles de pobreza. Una importante proporción de las muertes maternas en el país ocurren en mujeres de origen haitiano –27% en el 2016[18], por lo que los riesgos asociados a las desigualdades de género, sociales y económicas en la salud materna y la SDSR de este grupo de población deben ser abordados mediante estrategias integrales en torno a las intersecciones entre estas desigualdades.
Los altos niveles de violencia por la pareja, otras personas aparte de la pareja e institucional que experimentan las mujeres con VIH, imponen importantes retos a la SDSR.
Estudios a nivel mundial han mostrado una asociación consistente entre las violencias de género y el número de parejas sexuales, las ITS, los embarazos no deseados/planificados, el aborto y el uso de anticonceptivos[19]. El Estudio Regional sobre Violencia y mujeres con VIH relevó cómo las violencias experimentadas por las mujeres dominicanas entrevistadas afectan su SDSR[20]:
- Violencia por la pareja. El 27% de las entrevistadas reportó haber sufrido violencia durante el embarazo, por la pareja actual o anterior. El 21.6% indicó que su pareja le exige que le pida permiso antes de buscar atención para su salud y el 5.2% que le prohíbe ir a citas médicas de control del VIH. El 41% ha experimentado violencia física y sexual por la pareja alguna vez en su vida y el 12% en los últimos 12 meses anteriores a la encuesta.
- Violencia sexual. El 35% reportó violencia sexual en la niñez. Esta forma de violencia se asocia con conductas de riesgo y puede constituir una vía directa de transmisión sexual del VIH en las niñas y niños[21].
- Negación de servicios y violaciones derechos en los servicios de salud. El 28.6% reportó que se les negaron servicios de cáncer cervicouterino y otros relacionados con el Virus del Papiloma Humano por su condición de VIH; y el 8% que ha sido coaccionada por un personal de salud a someterse a un aborto. En cuanto al acceso a la terapia antiretroviral, el 20% % reportó que el mismo estaba condicionado al uso de ciertos anticonceptivos.
El Diagnóstico de género de la respuesta nacional al VIH constituye una oportunidad para priorizar intervenciones transversales en programas y estrategias del sistema de salud y multisectoriales, dirigidas a enfrentar las falencias históricas de la verticalidad y fragmentación programática y del financiamiento que han limitado la integración de VIH y SDSR.
[1] The World Bank. HIV/AIDS and Sexual Reproductive Health Linkages. http://web.worldbank.org/archive/website01213/WEB/0__CO-91.HTM
[2] Elena Décima y Magdalena Rathe (2020).Integración del programa de VIH al sistema de salud en Latinoamérica y el Caribe – Informe de República Dominicana. Euro Health Group.
[3] Kangudie, D.M., Guidigbi, H., Mensah, S. et al. Effective integration of sexual reproductive health and HIV prevention, treatment, and care services across sub-Saharan Africa: where is the evidence for program implementation? Reprod Health 16, 56 (2019). https://doi.org/10.1186/s12978-019-0709-6
[4] Ministerio de Salud Pública/ DIGECTISS, Servicio Nacional de Salud y CONAVIHSIDA (2020). Plan Nacional de Integración de los Servicios de VIH en República Dominicana 2020-2024. Santo Domingo
[5] OPS/OMS. Ibid
[6] OMS. Estrategia mundial para acelerar la eliminación del cáncer del cuello uterino como problema de salud pública. Ginebra. Abril 2020. https://www.who.int/docs/default-source/cervical-cancer/cervical-cancer-elimination-strategy-sp53cc141d3daf48f3a20ce8dbca56450a53cc141d3daf48f3a20ce8dbca56450a.pdf?sfvrsn=b8690d1a_22
[7] CDC (2017). Infección genital por VPH: Hoja informativa. https://www.cdc.gov/std/spanish/vph/stdfact-hpv-s.htm
[8] GLOBOCAN 2020. Dominican Republic
https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/214-dominican-republic-fact-sheets.pdf
[9] Lurain, Kathryna; Mbulaiteye, Sam M.b Does HIV undermine breast cancer outcomes in women?, AIDS: March 15, 2021 – Volume 35 – Issue 4 – p 689-690 doi: 10.1097/QAD.0000000000002789
[10] Suarez-García, I., Alejos, B., Pérez-Elías, MJ. et al. How do women living with HIV experience menopause? Menopausal symptoms, anxiety and depression according to reproductive age in a multicenter cohort. BMC Women’s Health 21, 223 (2021). https://doi.org/10.1186/s12905-021-01370-w
[11] National Institute on Aging. La sexualidad en la edad avanzada. USA. Noviembre 2012. https://www.nia.nih.gov/espanol/sexualidad-edad-avanzada
[12] Arilha M, Hakkert R, Andino N, Díaz Tender N, Leonard D. Salud Sexual y Reproductiva de la Mujer Adulta Mayor: un campo por explorar y evidenciar. UNFPA, 2003. https://americalatinagenera.org/wp-content/uploads/2014/05/doc_836_ssr_adultamayor.pdf
[13] OPS/OMS. Ibidem
[14] ONE. MICS 2019. Ibid
[15] ONUSIDA, AIDSinfo
[16] OPS/OMS. Ibidem
[17] ONUSIDA. Ibid
[18]Ministerio de Salud Pública. Situación de la mortalidad Materna en República Dominicana. https://repositorio.msp.gob.do/bitstream/handle/123456789/348/mortalidadmaternard2016.pdf?sequence=3&isAllowed=y
[19] Rose Grace Grose, Julia S. Chen, Katherine A. Roof, Sharon Rachel & Kathryn M. Yount (2021) Sexual and Reproductive Health Outcomes of Violence Against Women and Girls in Lower-Income Countries: A Review of Reviews, The Journal of Sex Research, 58:1, 1-20, DOI: 10.1080/00224499.2019.1707466
[20] Luciano, D., Negrete, M., Vázquez, M.J., Hale, F., Salas, J., Alvárez-Rudín, M., Arends, M., Cano, A., Iacono, M., Sánchez, M., Cabezas, M., Chete, B., Flores, G., García, F., Herreira, ML., López, L., Ramírez, B., Soto, EM. (2020). Estudio Regional sobre Violencia y Mujeres con VIH en América Latina. ICW Latina, Hivos, Development Connections y Salamander Trust. Managua, Nicaragua.
[21] Koenig, L. J., & Clark, H. (2004). Sexual abuse of girls and HIV infection among women: Are they related? In L. J. Koenig, L. S. Doll, A. O’Leary, & W. Pequegnat (Eds.), From child sexual abuse to adult sexual risk: Trauma, revictimization, and intervention (pp. 69–92). American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/10785-004